Hepatitis (leverontsteking)

De besmetting door hepatitis A virus

Het hepatitis A virus wordt voornamelijk uitgescheiden via de ontlasting en de besmetting verloopt meestal dan ook feco-oraal. Dit betekent dat men besmet kan worden door het nuttigen van besmet voedsel of water. Ook in slechtere hygiënische omstandigheden heeft men meer risico om besmet te geraken.

Desondanks dit zien we toch nog vaak besmettingen in zeer hygiënische gebieden.

Hepatitis A kan ook worden overgedragen via seksuele weg, voornamelijk door anale seks en komt frequenter voor bij mannen die seks hebben met mannen.

Soms heeft men ook uitbraken in scholen of in gebieden waar men dicht op elkaar leeft.

Symptomen of klachten van hepatitis A

De klachten van hepatitis A kunnen vaak zeer atypisch zijn en kunnen gepaard gaan met vermoeidheid, last ter hoogte van de rechter bovenbuik, malaise en soms koorts.

Bij jonge kinderen zijn er vaak geen klachten aanwezig, echter bij volwassenen zullen er wel klachten optreden in ongeveer 70 à 80% van deze populatie. Vaak zien we hierbij een ontstaan van icterus of gele huidskleur en oogwit dat geel wordt, het ontkleuren van de ontlasting en donker kleuren van de urine. Deze klachten kunnen enkele weken tot maanden aanhouden.

Diagnose van acute hepatitis A

Aan de hand van een bloedonderzoek kan men de diagnose stellen waarbij antistoffen tegen hepatitis A IgM gestegen zijn. Dit wijst op een acute infectie. Wanneer de infectie afneemt zullen de IgM antistoffen dalen en IgG antistoffen toenemen.

Behandeling van acute hepatitis A

Er bestaat geen antivirale behandeling voor hepatitis A. Enkel symptomatische behandeling mogelijk.

We raden de patiënt af alcohol te verbruiken in deze periode en ook paracetamol à minima te gebruiken. In zeer zeldzame gevallen kan dit opspelend verlopen en is eventueel een levertransplantatie noodzakelijk. Hepatitis A wordt nooit chronisch.

Preventie van hepatitis A

Vaccinatie is zeer efficiënt en wordt heel sterk aangeraden is de volgende doelgroepen en risico populatie:

1. Reizen naar gebieden waarbij hepatitis A heel frequent voorkomt
2. Werknemers in de zorgsector, kinderdagverblijf, scholen, politie, water zuivering en rioleringswerkers.
3. Mensen die leven in een gemeenschap
4. Patiënten of personen die een verhoogde kans hebben op een ernstiger verloop van een hepatitis A: Bijvoorbeeld bij patiënten met chronische leverziekten, stollingsstoornissen of drager zijn van het HIV virus.
5. Mannen die seks hebben met mannen

Eens men een acute hepatitis A heeft doorgemaakt dan heeft men beschermende antistoffen levenslang.

Voor personen die niet immuun zijn kan vaccinatie zeer nuttig zijn: Men raadt aan 2 maal gevaccineerd te worden: op 0 maand en na 6 of 12 maanden. Dit zal waarschijnlijk een levenslange bescherming geven. Soms kan een snelle vaccinatie nodig zijn en kan men bv 0-1m nemen.

Wanneer er een uitbraak is in een school dan moeten de kinderen en omgevend personeel dringend gevaccineerd worden.

Een strikte hand- en toilet hygiëne is dan ook uiterst belangrijk is het voorkomen van de ziekte.

De patiënt is meestal reeds 2 weken besmettelijk alvorens klachten te hebben. Hij zal ook nog 2 weken besmettelijk zijn bij het ontstaan van de geelzucht. Incubatie periode is ongeveer 30 dagen maar kan ook korter zijn.

Transmissie van hepatitis C virus

Het hepatitis C virus wordt voornamelijk overgedragen via bloed en bloed contacten. De risicogroepen zijn:

• Intraveneus drugsgebruik en snuiven van cocaïne
• Bloedtransfusie met besmet bloed, voornamelijk vóór de jaren 1990
• Niet hygiënisch plaatsen van tatoeages, piercings en acupunctuur
• Prikaccidenten
• Gebruik van onvoldoende gesteriliseerd materiaal
• Homoseksuele mannen met vaak wisselende contacten

in 30% van de gevallen kan men geen duidelijke risico overdracht vinden.

Symptomen en klachten van hepatitis C virus

De incubatieperiode loopt van 3 weken tot 6 maanden, wat vrij lang is. Iedereen maakt een acute hepatitis door echter bij 80% zal dit asymptomatisch verlopen.

De klachten zijn vaak aspecifiek met vermoeidheid, anorexie, malaise, rechter bovenbuik pijn en in zeldzame gevallen zal icterus of geelzucht optreden.

Gezien het vaak asymptomatisch verloopt van ziekte zijn er heel veel mensen die niet weten dat ze besmet zijn met hepatitis C.

Na de fase van de acute hepatitis zal ongeveer 20 à 30% van de patiënten de ziekte zelf klaren en dus spontaan genezen, echter 70 à 80% van deze patiënten zullen chronisch drager worden van het hepatitis C virus.

De ziekte kan mild, matig of ernstig verlopen. Ongeveer 20% van de patiënten zullen na 20 jaar een levercirrose ontwikkelen. Door de chronische inflammatie en ontsteking ontstaat er geleidelijk aan leverfibrose of littekenweefsel wat kan eindigen in ernstig littekenweefsel of levercirrose.

Preventie van hepatitis C

Jammer genoeg bestaat er geen vaccinatie voor hepatitis C in tegenstelling tot hepatitis A en B.

Het voorkomen van bloed-bloed contacten, het gebruik van gemeenschappelijke naalden bij intraveneus drug gebruik moet absoluut vermeden worden en elk medisch handelen moet steriel verlopen. Alle bloedtransfusies worden gecontroleerd op hepatitis C. Veilig seksueel contact is ook noodzakelijk.

Diagnose van hepatitis C

Via een bloedafname kunnen antistoffen voor hepatitis C worden bepaald, wanneer deze positief zijn moet de aanwezigheid van HCV RNA via PCR worden bevestigd. Deze antistoffen zullen steeds aanwezig blijven maar zijn niet beschermend in tegenstelling tot de antistoffen voor hepatitis B en A. Indien de HCV RNA PCR-test negatief is, wil dit zeggen dat de patiënt geen actieve infectie meer heeft en dus ofwel spontaan geklaard is ofwel reeds een behandeling onderging.

Op een echografie kan de lever normaal voorkomen, wat gezwollen of verkleind voorkomen. Een kleine lever voornamelijk wanneer in het stadium van levercirrose.

Een elastografie meet de elasticiteit van de lever en op deze manier kunnen we op een niet-invasieve en gemakkelijke manier de graad van littekenweefsel of fibrose inschatten. Een elastografie is noodzakelijk om de terugbetaling voor hepatitis C medicatie te krijgen.

In sommige gevallen moet nog een leverbiopsie worden uitgevoerd om activiteit en graad van littekenweefsel in te schatten. Echter wordt dit minder gedaan momenteel.

Behandeling van een chronische hepatitis C-infectie

Op dit ogenblik hebben we verschillende medicaties die antiviraal werken en worden ook de Direct -Acting Antivirals (DAA) genoemd.

De behandeling bestaat uit het toedienen van een of meerdere pilletjes per dag gedurende 8 tot 12 weken. De kans op volledige genezing bedraagt 95-99% met weinig neveneffecten.

In een pilletje zit een combinatie van 2 of 3 moleculen die een antivirale werking hebben.

Follow-up van hepatitis C

Wanneer de patiënt genezen is na behandeling of spontaan genezen is en de fibrose graad laag is dan is geen follow-up meer noodzakelijk.

Echter wanneer de patiënt zich in het stadium van cirrose bevindt, zelfs als hij genezen is van zijn hepatitis C, moet hij sowieso alle 6 maanden gevolgd worden met echo, bloed en alfafoetoproteïne waarde gezien de aanwezigheid van cirrose de kans op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom verhoogt.

Transmissie van hepatitis Delta

Hepatitis Delta virus wordt op dezelfde manier overgedragen als het hepatitis B virus dus via bloed en bloed contacten en via seksuele weg. De risicofactoren zijn dus dezelfde.

Hepatitis Delta virus is voornamelijk overheersend in de landen rond de Middellandse zee, West Afrika, Azië en Zuid Amerika. Bij patiënten met een hepatitis B moet steeds eenmalig toch hepatitis Delta worden bepaald.

Symptomen en klachten van hepatitis Delta

De symptomen zijn gelijkaardig aan deze van een acute en chronische hepatitis B infectie. Tijdens de acute infectie kan men geelzucht verwachten maar soms verloopt de ziekte ook asymptomatisch.

De infectie met hepatitis B en Delta zorgt er wel voor dat de ziekte sneller zal verlopen en ook ernstiger zal zijn. We zien dan ook meer patiënten met levercirrose bij deze co-infectie. De symptomen zijn dan ook vaak hieraan gerelateerd.

Preventie van hepatitis Delta

Vermits hepatitis Delta op dezelfde manier wordt overgedragen als het hepatitis B virus en het hepatitis Delta virus hepatitis B nodig heeft om te overleven, is een vaccinatie voor hepatitis B beschermend voor een infectie met hepatitis Delta.

Een vaccinatieschema voor hepatitis B (3x) op 0, 1 en 6 maanden wordt aangeraden met controle van de antistoffen na ongeveer 6 weken of 3 maanden.

Uiteraard moeten bloed en bloedcontacten vermeden worden en moeten seksuele contacten op een veilige manier gebeuren door het gebruik van condooms.

Er is geen specifiek vaccin voor hepatitis Delta.

Diagnose van hepatitis Delta

Op een bloedafname kan men de diagnose van een hepatitis Delta infectie bevestigen door de aanwezigheid van antistoffen tegen hepatitis Delta. Ook moet dit bevestigd worden door de aanwezigheid van hepatitis Delta RNA PCR. Uiteraard is ook steeds een chronische hepatitis B infectie aanwezig.

Bij deze co-infectie is er steeds een van de 2 virussen die de overhand neemt, ofwel hepatitis B ofwel hepatitis Delta.

Echografie van de lever kan in de acute fase soms een vergrote lever aantonen, in de chronische fase is de lever meestal normaal van vorm maar wanneer er evolutie is naar levercirrose kan de lever verkleinen.

Leverbiopsie is soms noodzakelijk om de graad van activiteit en schade in de lever te bepalen alsook om de graad van fibrose of littekenweefsel te evalueren.
LINK naar brochure lever biopsie

Een elastografie van de lever wordt op regelmatige basis uitgevoerd omdat dit ons op een eenvoudige en niet-invasieve manier een idee geeft van de elasticiteit van de lever en dus onrechtstreeks ook een idee geeft van de fibrose graad in de lever. De waarden van de elastografie kunnen bij een acute hepatitis zeker hoger liggen door de inflammatie.
LINK naar brochure elastografie

Behandeling van chronische hepatitis Delta

Het doel van de behandeling is zowel hepatitis B als hepatitis Delta volledig te klaren. Echter is dit toch vaak moeilijk. De kans op volledige klaring met PEG-interferon is maar 5 à 20%. De antivirale middelen tegen hepatitis B zijn onvoldoende om het hepatitis Delta te onderdrukken. Een combinatiebehandeling van antivirale middelen met PEG-interferon is momenteel de beste keuze, echter naar de toekomst toe zullen er nieuwe medicaties op de markt komen om hepatitis Delta te behandelen.

Follow-up van hepatitis Delta

Afhankelijk van de ernst van de ziekte zal de patiënt alle 6 maanden of 12 maanden een bloedafname moeten laten verrichten met daarbij ook bepaling van HBV DNA en hepatitis Delta RNA. Een jaarlijkse echo is eveneens aangeraden tenzij in het stadium van cirrose waarbij dan alle 6 maanden een echo verricht moet worden.