Een focale nodulaire hyperplasie wordt gekenmerkt door een toename in groei van lever cellen als reactie op een vasculaire abnormaliteit waardoor de doorbloeding in deze regio toeneemt. Een focale nodulaire hyperplasie bestaat zowel uit hepatocyten als uit galwegcellen. Typisch aan een focale nodulaire hyperplasie is dat er een centraal litteken aanwezig is waarin de abnormale slagader loopt.

Er is geen duidelijke relatie tussen de aanwezigheid van orale anticonceptie (pil) maar in sommige gevallen wordt toch aangeraden de pil te stoppen. Dit wordt in overleg met de patiënte gedaan.

In de meeste gevallen veroorzaakt een focale nodulaire hyperplasie geen klachten tenzij het hier zou gaan om zeer grote leverletsels. Meestal bevinden deze letsels zich dan ook aan de buitenzijde van de lever of zijn ze pendulerend. Kleine FNH letsels zijn volledig asymptomatisch.

De meeste FNH letsels worden gevonden naar aanleiding van beeldvorming voor andere klachten. Dus meestal heel toevallig ontdekt.

Echografie:

FNH letsels zijn op echografie meestal licht hypo- of iso-echogeen en zijn zelden hyperechogeen. Soms is er een fijn pseudo-kapsel aanwezig. Op kleuren doppler echografie is er vaak het centrale bloedvat te zien met een spaakwiel aspect.

CT-scan en MR scan van de lever met en zonder contrast en 4 fasen:

Door gebruik te maken van een hepatobiliair MR contrastproduct (gadolinium) kan men vaak het verschil maken tussen een focale nodulaire hyperplasie en een lever adenoom. Bij een klassiek FNH letsel wordt ook een spaakwiel aspect van de centrale arterie gezien met een centraal litteken aanwezig.

Leverbiopsie:

Het is zelden dat een leverbiopsie moet gebeuren om de diagnose van een FNH te stellen. Meestal kan men de diagnose bevestigen via contrast echografie of MR scan van de lever.

Een focale nodulaire hyperplasie wordt nooit kwaadaardig en is een follow-up meestal niet noodzakelijk als men een zekere diagnose heeft. In ongeveer 20% van de gevallen kunnen deze letsels groeien in de tijd en worden deze dan ook opgevolgd. Een chirurgisch verwijderen van de focale nodulaire hyperplasie is enkel noodzakelijk wanneer de patiënt klachten heeft, wanneer het letsel toch gegroeid is, verandert van karakteristieken of exofytisch en/of pendulerend is aan de lever.

Er is geen duidelijke indicatie om de orale contraceptiva te stoppen echter zien we toch soms bij stop een verkleining van het letsel. Als het letsel over verschillende jaren stabiel blijft hoeft geen verdere follow-up meer te gebeuren.

Er is een duidelijke link tussen het ontstaan van lever adenomen en het gebruik van de orale contraceptiva en zwangerschap. We zien ook vaak een volume-afname van het letsel na stop van de pil.

De incidentie van lever adenomen bij mannen is zeker geassocieerd aan het gebruik van anabole steroïden vaak gebruikt bij bodybuilders. Ook in het kader van aplastische anemie of paroxismale nachtelijke hemoglobinurie worden soms mannelijke hormonen gebruikt. Ook een onevenwicht in androgenen of sekshormonen kunnen een rol spelen in het ontstaan van lever adenomen.

Er is ook een relatie met de aanwezigheid van obesitas en metabool syndroom, ijzer stapelingsziekte ten gevolge van een bètathalassemie of hemochromatose, glycogeen stapeling en maturity-onset diabetes type III (MODY 3).

Wanneer een adenoom ≥ dan 5 cm is er een verhoogde kans op spontane ruptuur of spontane bloeding alsook een kwaadaardige transformatie. De maligne transformatie komt voornamelijk voor bij adenomen die betacatenine gemuteerd zijn. HNF 1 alfa gemuteerde adenomen kunnen soms ook maligne transformatie ondergaan.

De adenomen verminderen soms in grootte na stop van de pil of bij patiënten die obees zijn en die een gewichtsreductie verkrijgen door het volgen van een dieet en te sporten. Ook het beter onder controle hebben van hun metabool syndroom (arteriele hypertensie, diabetes, verhoogde cholesterol en vetwaarden in bloed, verhoogde urinezuur titers) kan leiden tot het kleiner worden van een adenoom.

Een lever adenoom kan gevisualiseerd worden op echografie, CT en MR van de lever.

Op labo-onderzoek is er niet noodzakelijk een afwijking van de leverfunctietests, soms kunnen de gamma-GT waarden licht verhoogd zijn.

Op echo, CT en vooral op MR met en zonder contrast in de 4 fasen kan meestal de diagnose van een lever adenoom vrij correct worden gesteld. Soms kunnen ook de verschillende subtypes van adenomen aan de hand van beeldvorming worden gesteld.

Leverbiopsie is soms noodzakelijk om de diagnose te stellen, hierop kan dan ook een moleculaire classificatie worden uitgevoerd. Men kan dan spreken over HNF 1 alfa geïnactiveerde adenomen, inflammatoire adenomen, betacatenine geactiveerde adenomen, en om onclassifieerbare adenomen.

Zoals de focale nodulaire hyperplasie letsels zijn lever adenomen meestal volledig asymptomatisch. Echter wanneer hun volume toeneemt kunnen ze soms symptomen veroorzaken: voornamelijk last ter hoogte van de rechter flank. Wanneer een lever adenoom (meestal ≥ 5cm) bloedt of scheurt (dit

gebeurt zeer zelden) kan dit wel gepaard gaan met plots hevige abdominale pijn en een lage bloeddruk (hemorragische shock). Dit is dan wel een urgente situatie waarbij de patiënt onmiddellijk naar de spoedgevallendienst moet komen.

Wanneer de diagnose van een adenoom wordt gesteld bij een man raad men aan dit letsel, ongeacht de diameter, sowieso weg te nemen door middel van heelkunde. Dit omdat de kans op maligne ontaarding heel groot is bij mannen.

Bij vrouwen zal men eerst de pil stoppen en de evolutie van het leverletsel opvolgen bijvoorbeeld alle 6 maanden. Wanneer het letsel in volume afneemt en kleiner wordt dan 5 cm kan men gaan voor een jaarlijkse follow-up.

Men zal ook de personen met een overgewicht aangeraden om te vermageren en te gaan sporten alsook de ontwikkeling van een metabool syndroom vermijden of corrigeren.

Bij leveradenomen ≥ dan 5 cm of leveradenomen die groeien, stellen de richtlijnen voor, deze letsels te reseceren/verwijderen door middel van chirurgie. Dit kan soms via een laparoscopie of kijkoperatie gebeuren. Wanneer het adenoom moeilijk bereikbaar is kan het soms via radiofrequentie ablatie worden behandeld.

Wanneer het letsel verwijderd werd kan het dan ook onder de microscoop onderzocht worden om zeker te zijn dat er geen maligniteit is ontstaan in dit adenoom.

De aanwezigheid van leveradenomen bij zwangere vrouwen moeten regelmatig worden opgevolgd met een echografie bijvoorbeeld alle 6-12 weken. Deze letsels kunnen groeien onder invloed van vrouwelijke hormonen tijdens de zwangerschap. Indien men deze letsels ziet groeien tijdens de zwangerschap kan overwogen worden om deze nog te verwijderen of eventueel te emboliseren. Wanneer het leveradenomen minder dan 5 cm bedraagt is de kans klein op complicaties tijdens de zwangerschap.

Men spreekt over multipele adenomen of lever adenomatosis wanneer er meer dan 10 adenomen aanwezig zijn. Het risico op bloeding of maligne transformatie is afhankelijk van de grootste diameter van een adenoom bij multipele adenomen.

De follow-up wordt dan ook bepaald aan de hand van de diameter van het grootste adenoom. Wanneer multipele adenomen gelegen zijn in één leverkwab kan eventueel een partiële leverresectie overwogen worden. Of eventueel resectie van het grootste adenoom wanneer dit meer dan 5 cm bedraagt. In zeer zeldzame gevallen wordt een levertransplantatie overwogen.

Patiënten met een leverhemangioom zijn meestal klachten vrij. Enkel als het hemangioom heel groot is dan dit leiden tot buikpijn.

In zeldzame gevallen kan een hemangioom bloeding veroorzaken.

In uiterst zeldzame gevallen komt bij de reuze hemangiomen een Kasabach-Merritt syndroom voor. Dit gaat gepaard met een inflammatoire reactie, een verbruikscoagulopathie en een vermindering van de bloedplaatjes met als gevolg het ontstaan van hematomen (blauwe plekken) op de huid. Dit komt meestal voor bij hemangiomen van meer dan 10 of 15 cm. Dit kan soms gepaard gaan met koorts en buikpijn.

Zoals heel frequent bij goedaardige leverletsels worden hemangiomen ook meestal toevallig ontdekt naar aanleiding van beeldvorming voor andere redenen.

Echografie

Op echografie komt een hemangioom meestal hyperechogeen voor en is meestal kleiner dan 3 cm.

CT-scan en magnetische resonantie MR van de lever

Op CT-scan en of MR van de lever met contrast, kleuren de hemangiomen heel specifiek aan: beginnend met een perifere aankleuring en eindigen met het volledig inkleuren van het letsel.

Reuze hemangiomen zijn soms centraal heterogeen te wijten aan trombose of fibrose in deze letsels.

Leverbiopsie

Het is heel zelden dat een leverbiopsie moet worden uitgevoerd om de diagnose te stellen. Meestal kan de diagnose via beeldvorming worden gemaakt.

Gezien een lever hemangioom niet kwaadaardig wordt en meestal geen klachten veroorzaakt is dan ook geen enkele behandeling noodzakelijk.

Enkel in uitzonderlijke gevallen waarbij er een complicatie optreedt van het hemangioom, zoals een bloeding of de aanwezigheid van een Kasabach-Merritt syndroom, kan een partiële lever resectie of een embolisatie van dit letsel overwogen worden.

Embolisatie gebeurt via een katheter in de lies om zo naar de bloedvaten van de lever te gaan. Wanneer men ter plaatse is in de lever wordt een soort kunststof of lijm ingespoten om het bloedvat dicht te maken.

1. Simpele levercysten zijn kleine of grote holtes gevuld met vocht.

Andere soorten cysten:

1. Ziekte van Caroli en syndroom van Caroli
   Dit zijn erfelijke ziekten of syndromen waarbij de galwegen uitgezet zijn en dus gevuld zijn met gal en niet met gewoon vocht. Dit heeft een typisch beeld op CT of MR. Vaak kan dit soms geassocieerd zijn met leverfibrose of cirrose.
2. Lever en nier polycystose
   Dit zijn erfelijke aandoeningen waar bij zowel de nieren als de lever aangetast zijn. Er bestaat ook een erfelijke aandoening met voornamelijk een lever polycystose met minder en kleinere cysten in de nieren. Dit zijn andere genen die hier verantwoordelijk voor zijn.
3. Echinococcuscyste
   Een echinococcus cyste wordt veroorzaakt door de honden- of vossen-lintworm. De eitjes van deze lintworm worden via de stoelgang van honden en /of vossen uitgescheiden en worden via besmet voedsel ingenomen in de menselijke darm. De larven worden dan opgenomen in de bloedbaan en komen zo in de lever terecht. Deze vormen daar een cyste, de cysten kunnen ook in alle andere organen voorkomen. Deze hydatidecysten hebben een typisch aspect waarbij er soms dochter cysten aanwezig zijn in de grote cyste.

Een levercyste veroorzaakt meestal geen klachten, echter wanneer deze zeer groot is of wanneer multiple cysten aanwezig zijn en duwt op een ander orgaan of pendulerend is aan de lever kan dit wel last veroorzaken. Dit kan vaak een volheidsgevoel ter hoogte van de bovenbuik geven.

Zeldzaam kan de cyste zich infecteren, bloeden of scheuren. Dit veroorzaakt ofwel koorts ofwel hevige buikpijn. In zeldzame gevallen kunnen de cysten een bloedvat of galweg toeduwen.

Levercysten worden meestal toevallig ontdekt omwille van beeldvorming voor andere klachten.

Echografie

Een levercyste kan op echografie wordt gedetecteerd worden en heeft een zwart beeld (hypo-echogeen) op echografie en is steeds mooi afgelijnd indien het om een simpele cyste gaat.

CT scan en of MR scan

Simpele levercysten tonen een mooi met vocht gevulde holte die eveneens netjes afgelijnd is. Wanneer er gruis of septa in aanwezig zijn moet men toch aan andere differentieel diagnosen denken.

Gezien in de meeste gevallen simpele levercysten asymptomatisch zijn moet er geen behandeling worden ingesteld. Enkel indien de patiënten klachten hebben moet een behandeling overwogen worden.

Levercyste punctie

Wanneer het om een grote cyste gaat, kan onder echo of CT geleiding een holle naald in de cyste gebracht worden en de cyste leeg gezogen worden.

Op dat moment is er een onmiddellijke volume reductie en kan men zien of de klachten te wijten waren aan deze cyste of niet.

Het grote nadeel van deze techniek is dat de cyste zich na een aantal weken opnieuw opvult met vocht en dus de klachten kunnen terugkomen.

Levercyste aspiratie met injectie van alcohol

Deze techniek is dezelfde als bovenstaande waarbij de cyste wordt leeg gepuncteerd en nadien geïnjecteerd wordt met pure alcohol.

De aanwezigheid van alcohol ter hoogte van de wand van de levercyste zorgt ervoor dat de cyste zich meestal niet meer opvult met vocht.

Heelkundige ingreep of operatie

In sommige gevallen is het beter de cyste open te maken wat men fenestratie noemt. De fenestratie kan gebeuren via een kijkoperatie of laparoscopie in de meeste gevallen.

De wand van de cyste wordt dan ook gecoaguleerd zodat er minder vocht uit de cystewand komt sijpelen.

Wanneer er multipele kleine of grote cysten in één stuk van de lever aanwezig zijn kan men soms overwegen een partiële lever resectie te verrichten. Dit moet multidisciplinair overwogen worden om latere chirurgie of levertransplantatie niet te bemoeilijken.

In sommige gevallen wanneer er multipele grote en kleine levercysten aanwezig zijn, meestal in het kader van een genetische polycystose, moet soms een levertransplantatie overwogen worden.

In deze gevallen is de lever meestal gigantisch groot waardoor de andere organen gecomprimeerd worden. In sommige gevallen gebeurt er ook een gecombineerde nier-levertransplantatie.

Behandeling van de echinococcuscyste: deze wordt hier niet uitgebreid besproken. De behandeling bestaat vaak uit het toedienen van een antiparasitair-middel dat kan worden gegeven langs de mond gedurende verschillende weken (soms tot 8w) samen met andere behandelingsmethoden.