Prolapschirurgie Gynaecologische ingrepen

Wat is een verzakking of een prolaps?

In het bekken van de vrouw bevinden zich een aantal organen, namelijk de baarmoeder, vagina, blaas, plasbuis (urethra) en darm. Deze organen worden ondersteund en op hun plaats gehouden door spieren, pezen (ligamenten) en ander steunweefsel. Samen met het beenderig bekken vormen ze de bekkenbodem. Er is sprake van een verzakking of prolaps als de ondersteuning van deze bekkenorganen onvoldoende is, waardoor een of meerdere organen verzakken.

Wat zijn de oorzaken van en risicofactoren voor een verzakking?

Een verzakking kan ontstaan:

• Bij een verzwakking van de spieren of steunweefsels.
• Als de ligamenten te sterk uitgerokken zijn.
• Als het ondersteuningsapparaat van de bekkenorganen afgescheurd is.

Zwangerschap en bevalling zijn de grootste risicofactoren voor prolaps. Door de toename van de druk op de bekkenbodem (tijdens de zwangerschap en zeker tijdens de bevalling) kunnen de steunweefsels verzwakken of beschadigd raken. De verzakking kan al tijdens de zwangerschap of kort erna optreden, maar vaker ontstaat ze pas jaren na de bevalling. Bij het ouder worden verzwakt de bekkenbodem immers nog verder zodat de kans op verzakking toeneemt met de jaren.

Lichamelijk zwaar werk (heffen), chronische constipatie, overgewicht, uitgesproken gewichtsverlies en veelvuldig hoesten (bv. ten gevolge van roken of een longaandoening) kunnen de bekkenbodem overbelasten.

Sommige vrouwen hebben last van een aangeboren zwakte van steunweefsels en bijgevolg ook een grotere kans op verzakking (Syndroom van Ehles Danlos, Syndroom van Marfan…)

Wat zijn de klachten van een verzakking?

De meerderheid van de vrouwen krijgt bij het ouder worden last van een of andere vorm van verzakking. Vaak geeft deze verzakking geen opvallende klachten en dan is uiteraard geen behandeling nodig.

Bij patiënten die wel symptomen vertonen is een ‘bolgevoel’ of een vaginaal drukgevoel de meest voorkomende klacht (bij meer dan 90 % van de vrouwen met klachten).

Klachten die minder vaak optreden (toch nog bij een op drie vrouwen met klachten) zijn: pijn of hinder tijdens geslachtsgemeenschap, moeilijk leegplassen, urineverlies, stoelgangproblemen en/of hinder tijdens lichamelijke activiteit.

Minder voorkomende klachten zijn: pijn ter hoogte van het bekken of de onderrug, frequent plassen of een gevoel van sterke aandrang om te plassen.

Welke types bestaan er?

De vaginawand kan op drie plaatsen verzakken: de voorwand (waarboven de blaas en de plasbuis zitten), de achterwand (waarachter de endeldarm loopt) en ter hoogte van de top (baarmoederhals of, als de baarmoeder verwijderd werd, de koepel van de vagina).

De verzakking wordt vaak genoemd naar het orgaan dat achter de uitstulping aanwezig is. Combinaties van verschillende types van verzakking kunnen voorkomen:

• Verzakking van de voorwand van de vagina: verzakking van de blaas en/of urinebuis (urethra);
• Verzakking van de achterwand van de vagina: verzakking van de endeldarm (rectum) en/of dunne darm;
• Verzakking van de baarmoeder of van de vaginakoepel: hier is meestal de dunne darm in de verzakking gelegen.

Welke onderzoeken zijn nodig?

Meestal kan uw arts zich louter op basis van uw klachten en het lichamelijk onderzoek een goed beeld vormen van het type van verzakking. Bij onzekerheid over het type (bv. wanneer het niet duidelijk is welke organen achter de uitstulping schuil gaan) of over de juiste aanpak kan aanvullend onderzoek nodig zijn.

Zo kan bijvoorbeeld een urodynamisch onderzoek plaatsvinden. Dit onderzoek toont aan hoe de blaas werkt. De arts brengt dan via de urineleider een dun  slangetje (katheter) in de blaas en vult deze met vocht. Terwijl u hoest of uitplast, krijgt de arts informatie over de blaasspier, de werking van de bekkenbodem en het soort urineverlies.

Een defecogram is een onderzoek dat gedaan wordt bij ontlastingsproblemen. Via de anus wordt een contrastmiddel in het laatste deel van de dikke darm (rectum) gebracht. Soms wordt ook een contrastmiddel in de schede gebracht en krijgt u contrastvloeistof te drinken om de dunne darm zichtbaar te maken. Terwijl u op een toilet ontlasting hebt, worden röntgenfoto’s of een video-opname gemaakt. Zo ziet de arts hoe de dikke darm werkt en of hij verzakt is.

Waaruit bestaat de behandeling?

Een verzakking die geen ernstige klachten veroorzaakt, dient in principe geen behandeling te krijgen. Wanneer er echter hinder ontstaat, kan de patiënte om een behandeling vragen. Het is belangrijk te weten dat zo’n behandeling meestal niet dringend is. Enkel in zeer zeldzame gevallen kan door de verzakking de blaas-, darm- en/of de nierfunctie in het gedrang komen. Dan mag de behandeling niet uitgesteld worden.

Afhankelijk van de ernst van de klachten en de bevinden van de arts, kan de behandeling bestaan uit kinesitherapie, een vaginale ring (pessarium) of een heelkundige ingreep.

Kinesitherapie

Deze behandeling is het meest doeltreffend bij patiënten met urineverlies tijdens inspanningen (stressincontinentie). Bij verzakking is deze behandeling minder doeltreffend. Toch kan een versterking van de bekkenbodemspieren bij een milde verzakking de klachten enigszins doen verminderen.

Een pessarium of vaginale ring

Een pessarium is een ring uit kunststof waarvan de grootte kan variëren. Het pessarium wordt in de schede geplaatst om de organen die verzakt zijn terug op hun plaats te duwen. Een goed passende ring voelt u niet zitten en hoeft niet noodzakelijk geslachtsgemeenschap te belemmeren.

Patiënten met een pessarium gaan op regelmatige tijdstippen (6-12 maanden) op consultatie bij een arts om eventuele klachten (bloedverlies, afscheiding) ten gevolge van het pessarium te verhelpen.

Verzakkingen van de voorwand van de vagina zijn meestal makkelijker te behandelen met een ring dan verzakkingen van de achterwand. Patiënten die al geopereerd werden voor een verzakking of patiënten met een wijde opening van de vagina, zijn vaak moeilijker te behandelen met een vaginale ring. Die kan in deze gevallen immers uitgestoten worden.

Operatie (heelkunde)

In sommige gevallen is een operatie de beste oplossing. Het soort en de ernst van de verzakking en de ernst van de klachten bepalen mee de operatietechniek. De arts bespreekt met u wat voor u de beste operatietechniek is.

De operaties kunnen ingedeeld worden in buikoperaties en vaginale operaties.

Er zijn twee types buikoperaties: sommige kunnen via een laparoscopie (kijkoperatie) uitgevoerd worden, andere via laparotomie (open buikoperatie). Soms wordt het verzwakte/beschadigde weefsel hersteld met hechtingen. Bij andere operaties is het gebruik van een netje (mesh) noodzakelijk om de verzakking op te heffen.

De arts kan ook beslissen om verschillende operaties tegelijkertijd uit te voeren. Bespreek met uw arts zijn/haar persoonlijke ervaring met de voorgestelde procedure. Onder ‘operatietechnieken’ vindt u een overzicht van de meest gebruikelijke operaties.

Misschien raadt uw arts in uw situatie nog een ander type operatie aan. Dit wordt uitvoerig besproken op de raadpleging.

Operatietechnieken

Voorwandplastiek (‘blaasopnaaiing’)

Deze operatie wordt uitgevoerd als de voorwand van de vagina verzakt is (blaas met of zonder urinebuis). Deze ingreep verloopt via de schede. Er wordt een insnede gemaakt in de voorwand van de vagina om het verzwakte steunweefsel onder de blaas terug te versterken en te hechten. Indien nodig wordt het overtollige weefsel van de vagina verwijderd. Nadien wordt de vaginawand terug gesloten. Soms kan hierbij nog een netje (mesh) gebruikt worden ter versterking van het steunweefsel.

Achterwandplastiek (‘darmopnaaiing’)

Deze operatie wordt uitgevoerd om de achterwand van de schede weer op zijn plaats te brengen. Er wordt een insnede gemaakt in het midden van de vagina-achterwand. Het verzwakte steunweefsel van de darm wordt op de middellijn weer bij elkaar gebracht en gehecht. Ook kan het overtollige vaginaweefsel verwijderd worden alvorens de vagina weer gesloten wordt.

Schedetop (via de dienst Urologie)

Sacrocolpopexie

Bij een verzakking van de vaginakoepel wordt die via een kijkoperatie of via een open buikoperatie aan het heiligbeen (sacrum) gehecht. Hiervoor wordt een mesh gebruikt.

Sacrospineuze fixatie

Hierbij wordt langs vaginale weg een insnede gemaakt op de achterwand van de vagina. Het sacrospineus ligament (een ‘pees’ ter hoogte van het beenderig bekken) wordt opgezocht en de vaginakoepel wordt hieraan vastgehecht. Soms wordt deze ingreep gecombineerd met het verwijderen van de baarmoeder, waarna de chirurg de overblijvende vaginatop aan dit ligament vasthecht.

Hysterectomie (verwijderen van de baarmoeder)

In sommige gevallen moet de baarmoeder verwijderd worden. Deze operatie kan vaginaal gebeuren of via een kijk- of een buikoperatie. De arts kan ook beslissen om enkel het baarmoederlichaam te verwijderen en de baarmoederhals te behouden. Deze operatie kan enkel via een kijkoperatie of via een open buikoperatie.

Anesthesie

Bij operaties die via de vagina gebeuren is zowel een ruggenprik (rachi of spinale anesthesie) als een algemene verdoving (narcose) mogelijk. De buikoperaties (laparoscopie – laparotomie) gebeuren steeds onder algemene verdoving. U kan met de anesthesist bespreken voor welke verdoving u in aanmerking komt.

Belangrijke opmerkingen in verband met de ingreep:

• Voor de ingreep moet u minstens 8 uur nuchter zijn. Dit betekent dat u niet meer mag eten, drinken of roken. Bent u niet nuchter, dan wordt de operatie uitgesteld.
• Vermeld altijd duidelijk aan welke ziekten u lijdt (bv. suikerziekte, reuma, hoge bloeddruk) en welke medicatie u inneemt (bv. insuline, steroïden,  bloedverdunners, aspirine).
• Bepaalde medicatie (bv. bloedverdunners) moet voor de operatie gestopt of aangepast worden. Dit gebeurt altijd in overleg met uw arts. Eventueel dient u tijdelijk andere medicatie in te nemen.
• Als u allergisch bent aan medicatie (bv. antibiotica, pijnstillers), ontsmettingsmiddelen, latex (rubber) en/of pleisters moet u dit zowel aan de gynaecoloog, de anesthesist als de verpleegkundigen melden.

Opname in het ziekenhuis

De duur van uw ziekenhuisverblijf hangt onder andere af van het soort operatie en de ziektes waarvoor u al behandeld wordt, en varieert van persoon tot persoon. Over het algemeen schommelt dit tussen enkele dagen en een week.

De eerste dagen na de operatie wordt voor voldoende pijnstilling gezorgd. Na de operatie hebt u meestal een blaaskatheter. Die mag na een of meerdere dagen verwijderd worden. Na het verwijderen zal de verpleegkundige controleren of u voldoende kan plassen en helemaal leeg plast. Als dat na enige tijd niet lukt, krijgt u eventueel opnieuw een katheter of leert u de blaas zelf katheteriseren.

De arts kan bij een verzakkingoperatie ook een vaginale tampon inbrengen om kleine bloedingen te stelpen of het herstel tijdens de eerste uren te ondersteunen. De tampon wordt 1 dag na de operatie verwijderd.

Soms wordt tijdens de operatie een drain geplaatst. Dit is een dun rubberen buisje dat via de buikwand naar buten komt. De drain voert overtollig wondvocht en bloed af. De drain wordt verwijderd als er praktisch geen vocht meer naar buiten komt.

De eerste stoelgang kan lastig zijn en vaak worden laxeermiddelen gebruikt. Vaak wordt uit voorzorg een zacht laxeermiddel voorgeschreven bij ontslag.

Herstel thuis

Het herstel is afhankelijk van verschillende factoren: uw leeftijd, uw algemene gezondheidstoestand en het type operatie spelen een rol.

Na de ingreep kunnen een aantal klachten optreden. Meestal hebt u de eerste weken na de operatie wat bloedverlies of gelig verlies. U kan last hebben van moeilijke stoelgang of last bij het plassen en u ook wat vermoeid voelen.

Afhankelijk van het type operatie zal u ongeveer drie tot zes weken na de ingreep op controle bij de dokter gaan. Als alles normaal verloop, mag u uw activiteiten geleidelijk terug hernemen.

De meeste artsen geven volgende adviezen:

• Vermijd teveel persen bij ontlasting. Drink voldoende en blijf in beweging om de stoelgang te bevorderen.
• Vermijd tot 6 weken na de operatie het heffen van lasten meer dan 5 kg. Soms wordt nog een langer hefverbod voorgesteld.
• Wacht met geslachtsgemeenschap tot na uw controleonderzoek.
• Stel sportieve activiteiten uit tot na de controle

Wat zijn de eventuele nevenwerkingen en verwikkelingen en wat is de kans op herval?

Niet elke ingreep verloopt even gemakkelijk. Ook het genezingsproces verloopt niet altijd even vlot. Sommige problemen zijn jammer genoeg onvoorspelbaar. Onder nevenwerkingen verstaan we het optreden van niet gewenste verschijnselen, die het gevolg kunnen zijn van de ingreep, ook als die probleemloos verlopen is.

Soms treden er tijdens of na de ingreep verwikkelingen (complicaties) op waarvoor bijkomende medische zorg (medicatie en/of heelkundige ingreep) nodig is.

Op termijn kan opnieuw verzakking optreden. Als die zich op dezelfde plaats voordoet, spreekt men van een “recidief”. Uiteraard kan er ook nog een verzakking optreden op een andere plaats in de vagina.

Hieronder beschrijven we de meest frequente nevenwerkingen en verwikkelingen.

Blaasontsteking (cystitis)

Dit is de meest voorkomende complicatie die zich uit door pijn en frequent plassen. Bij een bewezen blaasinfectie zal de arts antibiotica voorschrijven.

Problemen bij het op gang komen van zelfstandig plassen

Vaak kunnen vrouwen na het herstel van de voorwand van de vagina moeilijkheden ondervinden om spontaan te plassen of om de blaas volledig te ledigen. Dit is een tijdelijk probleem. Dit kan opgevangen worden door tijdelijk een nieuwe katheter te plaatsen of tijdelijk zelf te katheteriseren.

Incontinentie

Sommige vrouwen ontwikkelen urineverlies na de operatie. Dit kan verschillende oorzaken hebben en maakt verder onderzoek noodzakelijk. Soms is hiervoor later nog een operatie nodig.

Moeite met de ontlasting

Deze klacht ontstaat voornamelijk na een achterwandplastiek. Preventieve dieetmaatregelen (inname van vezels), voldoende drinken, voldoende lichaamsbeweging en eventueel gebruik van een laxeermiddel kunnen hierbij helpen.

Normaal gezien zijn deze klachten tijdelijk. Het gebeurt vaak dat deze klachten ook al voor de ingreep bestonden. Een ingreep ter correctie van de verzakking levert dan ook geen beterschap van de constipatie op.

Last of pijn bij geslachtsgemeenschap

Door de veranderingen ter hoogte van de vagina kan soms pijn optreden tijdens seks. Meestal is dit tijdelijk en verdwijnt dit wanneer het litteken versoepelt. In het begin kan voorzichtigheid en het gebruik van een glijmiddel helpen. Bij het gebruik van netjes komt deze klacht vaker voor.

Meshcomplicaties

Wanneer lichaamsvreemd materiaal, zoals een mesh (netje) gebruikt wordt, kunnen specifieke problemen optreden: bloed- of vuilverlies, irritatie of pijn, problemen bij geslachtgemeenschap. Zo kan een gedeelte van het netje vaginaal zichtbaar worden (erosie). Meestal is een behandeling met een hormoon (oestrogeen)crème en een antibioticum voldoende. Soms moet evenwel een tweede ingreep uitgevoerd worden om de mesh met vaginaal weefsel te bedekken en/of een deel van het blootgestelde netje te verwijderen. Meshcomplicaties kunnen al kort na de operatie optreden. De meeste van deze netjes blijven permanent in het lichaam aanwezig, dus complicaties kunnen ook op langere termijn voorkomen. Het is nuttig dat u aan uw arts vraagt welk specifiek netje hij/zij gebruikt heeft.

Vaginale afscheiding

Bloedverlies, afscheiding en irritatie enkele weken na de operatie kunnen normaal zijn. Raadpleeg een arts bij blijvende last. Andere vaginale klachten worden best verder onderzocht.

Zeldzame problemen

Nabloeding

Bij een hevige bloeding moet u onmiddellijk uw arts raadplegen.

Letsels van omliggende organen

Bij een verzakkingoperatie wordt in de nabijheid van andere organen gewerkt. Hierdoor kunnen letsels aan deze organen ontstaan. Als die tijdig herkend worden, kunnen ze dadelijk hersteld worden. Als deze letsels niet onmiddellijk herkend worden, kan een tweede ingreep nodig zijn. Dit is vooral het geval bij het ontstaan van een fistel (= abnormale verbinding tussen blaas of darm met vagina of huid). Zeer zelden raakt de verbinding tussen de nier en de blaas afgesloten of ontstaan er zenuwletsels.

Flebitis of embolie (=bloedklonters)

Flebitis kan optreden na alle ingrepen die een tijdelijke vermindering van de lichaamsactiviteiten met zich meebrengen. Daarom worden vaak steunkousen voorgeschreven ter bevordering van de bloeddoorstroming. Bovendien krijgt u meestal tijdelijk een bloedverdunner.

Vraag in elk geval onmiddellijk raad bij uw arts (huisarts – gynaecoloog) bij:

• toenemende pijn na de operatie ondanks inname van pijnstillers;
• aanhoudende misselijkheid en braken;
• hevig vaginaal bloedverlies (meer dan tijdens menstruatie);
• koorts (meer dan 38 °C);
• blaasontsteking (branderig gevoel of pijn bij het plassen).

Resultaat op lange termijn

Bij een prolapsoperatie wordt het onderliggende probleem (zwak of beschadigd weefsel) niet opgelost. Een op drie vrouwen zal op termijn opnieuw te maken krijgen met een verzakking. Die kan op dezelfde plaats ontstaan (recidief) maar komt vaker op een andere plaats in de vagina voor.